Üniversitelerin maden, jeoloji, elektrik mühendisliği ile hukuk fakültelerinden 11 kişilik akademisyen grubu tarafından hazırlanan ve 262 sayfadan oluşan raporda, madende eski imalattan sızan metan gazının göçukler, kaymalar ve posta akmaları sırasında darbe gören kablo ya da kabloların yarattığı ark veya kısa devre nedeniyle yandığı, sızan bu gazlara 4'üncü bant galerisindeki yangın urunu gazların da katılmasıyla ortama çok kısa sürede bir duman baskınının gerçekleştiği belirtilerek, "Ocağın bir bölgesinde oluşan ve mucadelesi zor olsa da lokal kalabilecek bu olay, ani, hızlı gelişmesi, olumsuz ocak altyapısı ve çeşitli mevzuata aykırı uygulamalar nedeniyle facia boyutuna ulaşmıştır." denildi.

Eski imalata yönelik teknik eksiklerin yanı sıra karbonmonoksit maskelerinin kapasitelerinin sınırlı olmasının işçilerin güvenli kaçışına yetmediği, ocakta merkezi bir alarm sisteminin bulunmaması ve olay esnasında haberleşme cihazlarının tam olarak çalışmamasının da tahliye işleminin gecikmesine ve sorunlar yaşanmasına neden olduğu kaydedildi.

Bilirkişi heyeti, daha önce alınan ifadeler, merkezi gaz ölçme ve değerlendirme sistemi kayıtları, olay yeri plan ve krokileri ile keşif sırasındaki gözlemleri ve belirlenen lokasyonlarda yapılan sondajların verilerini dikkate alarak, olayın eski imalattan sızan başta karbonmonoksit ve metan gazları ile yanıcı gazların tutuşmasına bağlı olarak bant üzerinde taşınan kömürlerin, lastik konveyör bandının, ortamdaki kömür tozlarının, elektrik kablolarının, ağaç tahkimatın, mazot, yağ ve benzerler ile plastik boruların yanması sonucunda oluşan gaz ve dumandan kaynaklandığı kanaatini belirtti.

Kurumların kusuru

İşletmede acil durumlarda yapılacak işler, destek elemanları, karbonmonoksit maskelerinin kullanımı ve kaçış konularında bir planlamanın olmadığı, periyodik genel tatbikatların yapılmadığına dikkatin çekildiği raporda, şu tespitlere yer verildi:

"2010 yılından itibaren ocağın işletme projesini incelemek ve denetlemekle yükümlü olan ve TKİ kanalıyla onay veren Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü (MİGEM) görevinin gereklerini tam olarak yerine getirmemiştir. TKİ, kritik konularda inisiyatif almayarak görevini yapmamış, sözleşmenin başından itibaren ocağı olayın olduğu güne getiren hatalara bir şekilde ortak olmuştur.

Olay tarihinde yururlukte olan mevzuatta, olayla doğrudan ilgili yetersizlikler olayın bir faciaya dönüşmesinde etkili olmuştur. Genel olarak kömür havzalarının yönetimi-denetimi ve özelde de kömür ocaklarında iş sağlığı ve güvenliği konuları ile ilgili mevzuat eksiklikleri ve yetersizlikleri nedeniyle Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının ihmali ve kusuru vardır."

"Facia önlenebilirdi"

Tu?rkiye madencilik tarihinin en bu?yu?k iş kazası olan Soma'daki faciasının sistemin yarattığı tu?m olumsuzluklara rağmen, kurumların ve işletmenin basiretli kişilerce yönetilmesi durumunda "önlenebilir olduğu" vurgulanan raporda, Soma havzasının madenciliğin temel ilkelerine göre yönetilmesi, sahaların projeleri yapıldıktan sonra ihale edilmesi halinde facianın önlenebileceği kaydedildi.

Raporda, revize planlarla öngörülen ek ya da yeni nefeslik ve havalandırma tasarımlarının yaşama geçirilmesi, yeni vantilatör kurulması, riskli havalandırma sistemiyle üretime devam edilmesine itibar edilmemesi, üretilen kömür miktarının ne olursa olsun alım garantisinin albenisine kapılınmaması halinde bu olayın yaşanmayacağı ifade edildi.

"Olayın başlamasını hazırlayan durumlar"

Bilirkişi raporunun "olayın başlamasını hazırlayan durumlar" başlığı altında, madendeki U3 bölgesindeki galeriler arasındaki kaya kütlesinin oldukça çatlaklı, göçüklere, kaymalara müsait, eski imalatların dolgu yapılmış bağlantı yollarına irtibatlanabilecek bir yapıda olduğu belirtilerek, eski imalattan gaz ve eski imalata hava kaçaklarına neden olacak bir durumun söz konusu olduğu kaydedildi.

Keşifte, U3 bölgesindeki açıklıkların yan duvarlarının çatlaklı, ezilmiş ve yer yer bloklu yapıda olduğunun gözlemlendiği aktarılarak, olayın meydana geldiği galeriye yakın ana galeride bulunan bant konveyörün (anayol 3'üncü bant) kuyruğunun yerleştirilmesi amacıyla yapılan patar atımlarının, bu riskli topukların daha da zayıflamasına, daha önce zaman içinde oluşmuş olan kırık ve çatlakların aniden gelişmesine ve açıklıkların cidarlarında kısmen göçmelere/dökülmelere ve fay zonunun da hareketlenmesine yol açtığı, sonuçta eski imalat panolarında biriken gazlara ve dumana çıkış yolları ile bu gaz ve dumanın kısa devreler yapmasına uygun patikalar/akış yolları yaratıldığı aktarıldı.

Raporda şöyle denildi:

"Eski imalattan pano bağlantı yolları (tavan yolları, tavan dilimindeki taban yolları) kanalıyla nispeten dar kesitlerden gelen gaz, ocak havalandırma basıncının da (emişin) etkisiyle açıklıklara üflenmiş ve doğrudan hava akımına karışarak olayın başlıca nedeni olmuştur. Olayın gelişimi, olaya yakın olan tanıkların ifadeleri, ocakta yürütülen mücadele ve kurtarma çalışmalarına katılanların ifadeleri, bir taraftan eski imalattan hızlıca gelen yanma ürünü gazların ve bir taraftan da ortamda biriken yanıcı gazların yanmasıyla oluşan gazların olaya birlikte katıldığı yönünde kuvvetli bir kanaat doğurmuştur."

"Yanmanın bant patinajından kaynaklanmadığı anlaşılmaktadır"

Bilirkişi raporunun "Yangınların açıklanması" bölümünde olayın, üçgen topuğun 4'üncü bant başına ve 3'üncü bant kuyruğuna yakın kısımlarında meydana gelen tekil bir göçük ya da eş zamanlı veya ardışık göçük(ler) ile kulikar üst kurvesinde oluşan göçük sonrasında eski imalat sahalarındaki metan ve diğer gazların ani ve hızlı biçimde ortama karışmasıyla baş gösterdiği ifade edildi.

Bu gazların büyük kısmının zehirleyici nitelikteki karbonmonoksit ile yanıcı/parlayıcı/patlayıcı nitelikteki metan gazı olduğunun altı çizilerek, dinamit atımlarında ve/veya kablo patlaması sonucunda ya da bant patinajı, alev sızdırmaz olmayan cihazlardan çıkan arklar ile o bölgede çalışan elektrik ve mekanik teçhizatın aşırı ısınması sonucunda yaratılan ısının katkısıyla, yanıcı gazlar ve/veya kömür yanmaya başladığı belirtildi.

Rapora, başlayan yangın elektrik kablolarını, ağaç tahkimat elemanlarını, bant üzerinde bulunan kömürleri/kömür tozlarını, lastik nakliye bandını ve plastik boruları, mazot-yağ gibi malzemeleri de tutuşturduğu belirtilerek, şöyle devam edildi:

"Eski imalattan gelen sıcak gazların tek başına bir yangını başlatma olasılığının düşük olduğu değerlendirilerek, metanın yangını başlatan başlıca unsur olduğuna karar verilmiştir. Patar atımlarının tutuşturabileceği bir metan birikiminin de olmadığı görüldüğünden, metanın ateşlenmesine neden olabilecek elektrik ve makine donanımı ile ilgili durumlar araştırılmış ve sonuca varılmıştır. Patinaj süresi, patinaj esnasındaki karakteristik sürtünme sesinin duyulmaması, bant üzerindeki yanmış kısımların durumu, bant tambur kaplamalarının aşınmamış oluşu ve bant sensörlerinin ayrıntılı incelemesi dikkate alındığında, yanmanın bant patinajından kaynaklanmadığı anlaşılmaktadır."

Eğitim eksikliği

Madenden yaralı olarak kurtulan işçilerle şüphelilerin daha önce savcılık, mahkeme ve TBMM Araştırma Komisyonu'na verdiği ifadelerin ele alındığı raporda, işçilerin maske kullanımına ilişkin eğitim eksikliğine de işaret edildi.

Raporda, işçilerin maske kullanımı becerisine ilişkin şu değerlendirmelere yer verildi:

"Karbonmonoksit maskeleri işlevsel olarak içindeki aktif karbonun nefes alma sırasında karbonmonoksiti katalistik bir işlem sonucu karbondioksite çevirerek, karbonmonoksitin etkisini ortadan kaldıran özelliğe sahiptirler. Bu işlem nedeniyle nefes alımı sırasında ağıza giren havanın sıcaklığında normal olarak bir artış söz konusu olur, ancak bazı işçiler bunu yanlış olarak anlayıp maske kullanmama eğilimi göstermişlerdir. Bu durum, işçilerin maske kullanımı gibi son derece yaşamsal önemi bulunan bir konuda bilgi ve eğitimden yoksun oldukları anlamına gelmektedir."

Havza madenciliğinin uygulanmamasının Soma benzeri facialara yol açabileceği, havzaların güçlü kamu kurumlarınca tek elden çalıştırılması politikasının terk edilmesiyle havzaların sahibi olan kurumların yeni politikalara uyum sağlamakta zorlandıkları ve önemli yanlışlara düştükleri ileri sürülen raporda, "Soma'da yaşananın bir benzerinin gelecekte başka ocaklarda da yaşanması olasılığı vardır. On yılların politikası ile ve tüm denetim mekanizmasını oluşturan kurumların onayı ya da ihmaliyle adım adım oluşan ocak iskeleti, olayın faciaya dönüşmesinde etkili olmuştur." ifadelerine yer verildi.

Şirket yetkililerinin ihlal ettiği yükümlülükler

Bilirkişi raporunda, şirket yetkililerinin ihlal ettiği yükümlülüklere de yer verildi.

Raporda, maden ocağının genel müdürü Ramazan Doğru ile genel müdür teknik yardımcısı Hayri Kebapçılar ve Eynez İşletme Müdürü Akın Çelik'in, iş sağlığı ve güvenliği sürecinde gerekli teknik altyapı oluşturulmadan, yeterli yatırım yapılmadan ve iş güvenliği önlemleri alınmadan üretimin arttırılmasını sağladıkları öne sürüldü.

Alp Gürkan'ın da sorumlu olduğuna işaret edilen raporda, Gürkan'ın Soma Kömür İşletmeleri AŞ'de uzun yıllar yönetim kurulu başkanlığı yaptığı, olayın yaşandığı tarihten bir süre önce görevinden ayrıldığı, şirketle ilişkisinin kesilmediği aktarılarak, şöyle denildi:

"Can Gürkan, Mustafa Yiğit ve Alp Gürkan, gerekli teknik altyapı oluşturulmadan, yeterli yatırım yapılmadan ve iş güvenliği önlemleri alınmadan üretimin artırılması, havalandırmanın iyileştirilmesi ile ilgili olarak yapılan proje yaşama geçirilmeden S panosunda çok sayıda işçi istihdamı ve riskli havalandırma ile üretimin zorlanması, iş yerini çalışanların sağlık ve güvenliklerini tehlikeye atmayacak biçimde tasarlama, inşa etme, teçhiz etme ve işletme yükümüne aykırı davranılması, şirket genelinde ve maden işletmesinin tehlikesine paralel bir iş sağlığı ve güvenliği politikasının oluşturulmaması ve uygulanmasının sağlanmaması nedeniyle olayın meydana gelişinde sorumludurlar."